2016年医保政策摘要

基本医疗保险和生育保险政策摘要

基本医疗保险支付范围

  (一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

  (二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

  (三)符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

  

基本医疗保险不予支付范围

  (一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

  (二)应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

  (三)应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。

  (四)应当由公共卫生负担的医疗费用。

  (五)在境外就医的医疗费用。

  (六)法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

 

生育保险支付范围

  (一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

  (二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

  (三)符合国家、自治区规定由生育保险支付的范围。

 

 生育保险不予支付范围

  (一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

  (二)应当从工伤保险基金中和基本医疗保险基金中支付的医疗费用。

  (三)按照国家规定由公共卫生服务项目或者人口计生部门支付(或免费)项目等支付的生育医疗费用。

  (四)在境外生育或就医的费用。

  (五)非生育保险协议医疗服务机构就诊的医疗费用(急诊、抢救除外)。

  (六)治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等医疗费用。

  (七)新生儿的医疗费用。

 

门(急)诊医保管理规定

  第一条 应坚持“以病人为中心”的服务准则,严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费,不开大处方,不滥检查,不过度治疗,不乱收费,不降低服务质量。

  第二条 参保人员就医时(包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等),各窗口人员均应当对其身份与社会保障卡或基本医疗保险卡进行核验,发现证件无效、人证不符的,不得进行医疗保险结算。参保人员生育就医时,应根据生育治疗种类及治疗需要提醒参保人员到医保办办理相关审批手续。服务台工作人员在医院系统如实、准确录入病人基本信息。

  第三条 接诊医生应了解患者是否是医保病人,并进行身份验证,杜绝冒名就诊。不准代开药、代取药,特殊情况(如各种原因所致行走不便的)可由参保患者家属凭相关证明代开、取药。

  第四条 门诊就诊记录应清晰、准确、完整,重要的化验检查、用药和治疗应在病历记录中说明,并有结果分析。

  第五条 诊疗中,凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务,需由参保人员承担费用时,必须事先征得病人或家属的同意并在病历上签字。未征得病人许可,擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施,引起病人投诉,除承担相关费用外,按投诉处理。

  第六条 门诊病人使用单价≥200元的诊疗项目、一次性医用材料等,使用前接诊医生应填写《广西中医药大学附属瑞康医院基本医疗保险特殊检查治疗审批表》,患者签字同意,并经科主任、医保办审批同意后方可使用。

  第七条 开具处方应严格按照《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《广西壮族自治区<处方管理办法>实施细则》及广西北部湾经济区基本医疗保险相关配套文件中有关处方管理的规定执行。坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为,急诊处方不开与急诊无关的药品。

  第八条 对医保规定的门诊特殊慢性病,要制定疾病诊疗计划,做好诊疗记录,严格按病种用药。

 

住院医保管理规定

  第一条、身份确认 

  参保人员入院时,由所在科室的相关责任人核实居民身份证和社会保障卡或基本医疗保险卡(未办卡的在校学生提供居民身份证或户口簿),确保人证相符。

  第二条、住院管理 

  严格执行卫生行政主管部门关于住院管理的有关规定,不得为参保人员办理虚假住院、冒名住院、挂床住院。

  下列视为挂床住院的行为:

  一是参保人员办理入院登记后,医院无正当理由,在48小时内未上传住院信息的;

  二是参保人员入院24小时内,未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理,病历资料中缺入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱等资料的,住院48小时内无实质性检查治疗的;

  三是参保人员住院期间同一床位同时有两人及以上人员的;

  四是参保人员住院期间无固定床位或与主管医师、护士及参保人员提供的床位号不符的;

  五是参保人员住院期间在单位上班或回家休养的;

  六其他被视为挂床住院行为的。

  应严格执行出、入院和重症监护病房、家庭病床收治标准;参保人员根据病情需要长期连续住院的,每90天计算一次住院次数。不得以各种不正当理由在90天内为病人办理多次出院、入院手续;

  第三条、诊疗项目  

  严格掌握各种诊疗项目的适应症和禁忌症,规范物理治疗和中医及民族医诊疗项目的使用,同一天内为同一参保人员行物理治疗和中医及民族医诊疗项目原则上不得超过4项。医保医师向参保人员提供超出基本医疗保险诊疗项目、服务设施目录范围的项目时,须向参保人员告知,并事先征得参保人员或其家属同意和签字,由于未签自费协议而发生费用纠纷的,应由医院承担责任(急救、抢救时除外)。

  第四条、药品目录 

  医保医师应严格执行国家、自治区和统筹地区关于基本医疗保险、工伤保险、生育保险用药管理的有关规定。《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》,以最新版本为准)是基本医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。应优先及合理使用《药品目录》范围内的药品。

  第五条、用药原则 

  医保医师开具西药处方必须符合西医疾病诊治原则,开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则和理法方药。应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品;鼓励在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品;《药品目录》中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

  第六条、限定使用药品

  医保医师应严格掌握药品适应症和用药原则,凡超出限定使用范围及药品说明书适应症、使用剂量及疗程以外的用药,医保不予支付费用。

  第七条、抗菌药物使用  

  医保医师应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定。

  第八条、药品使用 住院费用中的药品费用占总费用比例三级医院不得超过42%。

  第九条、特殊检查特殊治疗 

  医保医师应当严格掌握各项化验、检查和治疗项目的适应症,不得将特殊检查项目列为常规检查,不得将特殊治疗项目列为常规治疗。特殊检查项目主要诊断阳性率MRI应达70%以上,CT、ECT达60%以上,大型X线检查达50%以上。医保医师应按规定对特殊检查和特殊治疗项目及高值医用材料的使用的提出申请审批,有关资料存档备查。

  第十条、知情同意 

  医保医师应对自费项目、自费药品、贵重药品以及乙、丙类诊疗项目的参保人员知情确认并签署《广西中医药大学附属瑞康医院使用自费药品、项目知情同意书》。不得要求住院参保人员到门诊缴费或到药店购药。

  第十一条、出院带药 

  参保人员出院时,只能提供与疾病治疗有关的药品,且不能提供静脉用药;急性病不得超过7日用量,慢性病不得超过14日用量,品种数不得超过4个(因病情需要超过4个的,需注明)。不得事先将检查和治疗项目在住院结算,到门诊完成。


 
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