何元诚简介
职称:主任医师,教授
荣誉:广西名老中医,广西中医骨伤学会常务委员。曾主持多项广西卫生厅和教育厅课题,在国家级核心期刊上发表论文10余篇,参编骨科技术专著5部。
专长:1975年8月毕业于广西中医学院本科中医医疗专业,从事骨伤科临床工作近40年,对骨伤科学常见病如颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、脊柱结核及肿瘤、强直性脊柱炎、老年性骨质疏松症等疾病的诊治有丰富经验和高深造诣,并擅长手术治疗脊柱外科疾病。

腰痛病(腰椎间盘突出症)诊疗方案

作者: 来源: 发布:覃超 发布时间:2019年11月26日 点击数:

  腰痛病(腰椎间盘突出症)(lumbar intervertebral disc protrusion,LDP)是指由于某些原因造成纤维环破裂,髓核突出,压迫或刺激神经根或硬膜囊产生的以腰痛及下肢放射痛为主要症状的病症。本病是骨科的常见病和多发病,是腰腿痛的最主要原因。绝大多数腰痛病(腰椎间盘突出症)能经过非手术疗法使症状消失,但易反复。

  一、【诊断】

  (一)疾病诊断

  参照2012年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准(中医病症诊断疗效标准)

  1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

  2.常发生于青壮年。

  3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。

  4.脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。

  5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,可出现膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱。

  6. X线摄片、CT及MRI检查:脊柱侧弯,腰生理前凸消失,病变椎间间隙可能变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

  (二)证候诊断

  1.风寒湿阻证:多无明显外伤史,自觉腰部重着痹痛,转侧不利,渐渐加重,腰部僵硬,椎旁压痛,向下肢放射、麻木,遇天气变化症状加重,舌淡红,苔白腻,脉濡缓。

  2.气滞血瘀证:多有外伤史,伤后感腰部疼痛不能活动,向下肢放射,疼痛难忍,咳嗽时症状加重,舌质紫黯苔白,脉涩或弦数。

  3.肝肾亏虚证:可由急性损伤治疗失当而来。腰腿疼痛,酸痛乏力,缠绵数年,时轻时重,气短乏力,偏于肾阳虚者,伴有畏寒肢冷,面色白光白,尿多清长,舌质淡苔白,脉沉细。偏于肾阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,五心烦热,失眠,舌红少苔,脉细数无力。

  二、【治疗方案】

  (一)中医治疗

  1.辨证选择中药汤剂、中成药

  (1)风寒湿阻证

  治法:散寒行湿,温经通络。

  方药:独活寄生汤加减

  干姜、茯苓、白术、独活、桑寄生、桂枝、防风、防己、牛膝、两面针、威灵仙、秦艽、甘草。

  中成药:选用丹参注射液、川芎嗪注射液等静脉滴注,复方塞隆胶囊口服以活血化瘀、祛风湿。

  (2)气滞血瘀证

  治法:活血化瘀,理气止痛。

  方药:根痛饮(专科协定方)加减

  黄芪、秦艽、牛膝、地龙、葛根、白芍、当归、甘草、延胡索、党参、赤芍、桂枝、防风

  中成药:选用丹参注射液、红花注射液等静脉滴注,复方三七片口服以益气活血化瘀、利水消肿。 

  (3)肝肾亏虚证

  治则:滋补肝肾,益气活血化瘀。

  方药:健肾强骨方(专科协定方)加减:

  熟地黄、当归、黄芪、山药、生地、山茱萸、党参、淫羊藿、白芍、肉苁蓉、仙茅、巴戟天、肉桂、茯苓、枸杞子、菟丝子、杜仲、生地

  中成药:选用六味地黄丸口服滋补肝肾,金匮肾气丸温补肾阳,壮腰健肾丸口服以补肝肾、益气养血。 

  2.采用我院国医大师韦贵康教授的正骨理筋手法对风寒湿阻及肝肾亏虚者可达消肿去瘀、行气活血、消肿止痛,松解神经根粘连,减轻突出髓核对神经根的压迫及激惹的作用。

  ①推散法

  包括腰大肌肿胀推法,髂胫束痉挛推法。适用于腰部肿胀、肌痉挛。如腰大肌肿胀,骼胫束痉挛等。

  ②循经按揉法

  腰痛病有坐骨神经根刺激引起的病症,取俯卧位,术者先以滚法沿脊柱两侧自上而下数次放松骶棘肌,力度适中,证属气滞血瘀及肝肾亏虚者侧重腰部肌肉的放松;继以大鱼际或掌根循两侧足太阳膀胱经反复按揉3次;再以双手叠掌,掌根自胸腰椎督脉经向下逐次移动按压,以患者能耐受为度。

  ③理顺法

  适用于腰肌痉挛、软组织粘连,如脊柱性肌痉挛等证属风寒湿阻及肝肾亏虚者。脊柱性肌痉挛手法:医者用手掌于局部按顺时针方向揉按,反复数次。

  ④旋转复位法

  适用于腰痛病腰椎有旋转移位更明显证属风寒湿阻及气滞血瘀者,手法旋转力更强,定位更准。患者坐在双联椅的前椅上,医者坐在后椅上,一手拇指触偏移棘突并固定之,另一手自患者腋部上肩,手把握对侧肩部,然后使患者前屈60o-90o,同侧屈45o,在拇指推挤棘突向对侧外上方的同时,另一手向后上方旋转,听到“咯”的一声。然后在对侧的上方或下方棘突定位,按上述操作步骤重复进行一次。

  ⑤斜搬法

  适用于腰痛病腰椎有旋转移位证属气滞血瘀及肝肾亏虚者。患者侧卧床上,使位于上面的下肢屈髋屈膝90o,位于下面的下肢伸直位。医者一手扶持肩前部,另一手扶持臀部,两手用力,方向相反,力量相等,推拉搬(注意交叉点在患椎上),当遇到阻力时,突然加大推拉力,常听到“咯”的一声。然后患者改另一侧卧,按上述操作方法进行,手法告毕。

  ⑥调理法

  适用于治疗性手法后的调理。手法时用拇指或手掌小鱼际混合施用上述各法,或揉按或滚推,或捏或拉,以调理气血,舒顺肌筋。

  2.烫熨疗法

  根据腰痛病主要是由于风寒湿痹阻、经脉不通、气滞血瘀所致,应用具有祛风通络、散寒行湿、活血化瘀,行气止痛的烫疗药(医院制剂),及具有祛风散寒除湿、活血化瘀,通络止痛的十一方药酒(医院制剂)进行局部治疗。

  治疗部位:腰骶部、双臀部,可随证增减。

  疗程:每次约30分钟,每日1-2次;10天为1疗程。

  3.针灸治疗

  ①针刺疗法

  主要穴位:以坐骨神经通路的压痛点为主,夹脊、患侧环跳、阳陵泉、昆仑。

  辨证配穴及针刺手法:证属风寒湿阻者取患侧足三里,用泄法;证属气滞血瘀者配大肠俞、血海,用泄法;证属肝肾亏虚型者配绝骨、肾俞(或气海),用补法。

  疗程:每天2次;10天为1疗程。

  ②艾灸疗法 一般采用局部取穴和循经取穴相结合的方法,运用艾箱灸治疗。

  主要穴位:肾俞、大肠俞、腰阳关,关元、足三里、涌泉、阿是穴,可随证加减。

  疗程:每天2次;10天为1疗程。 

  6.理疗

  中频脉冲电治疗:采用电脑中频治疗仪。

  治疗部位:腰骶部、双臀部,可随证增减。

  疗程:每次约30分钟,每日1-2次;10天为1疗程。

  7.贴敷疗法

  主要穴位:肾俞、大肠俞、腰阳关,关元、足三里、涌泉、阿是穴,可随证加减。

  疗程:每天1次;10天为1疗程。 

  8.牵引疗法

  采用骨盆牵引法,患者仰卧于病床,缚骨盆牵引带,牵引重量可根据患者感受进行调节,一般在20kg左右,每日牵引1次,每次约30分钟。适用于腰痛病(腰椎间盘突出症)早期,神经根症状明显,疼痛剧烈,不能耐受大重量牵引患者,或体质较弱,年纪较大的患者。

  (二)西医治疗

  1.药物应用

  (1)止痛药非甾体类抗炎镇痛药,

  (2)活血药:血栓通、丹参川芎嗪。

  (3)神经营养药,如维生素B12、维生素B1、甲钴胺、神经生长因子等

  2.脱水剂、激素应用 

  (1)甘露醇、甘油果糖。

  (2)地塞米松10mg/天。

  (三)其他治疗

  1.一般治疗

  首先针对病因治疗。腰痛病(腰椎间盘突出症)患者急性期应卧硬板床休息,一般3-4周,后期床上腰背肌功能锻炼。

  2.功能锻炼

  症状缓解后在床上行腰背肌功能锻炼,采用拱桥或飞燕式、三点式或五点式练功方法,下肢锻炼用脚踩空车、直腿抬高、双腿抬高等方法。

  三、辨证护理与调摄

  (一)风寒湿阻

  1.病室要求保暖,温湿度适中,空气新鲜,光线充足。

  2.注意保暖,天气变化则及时增减衣被,避免受凉,寒冷阴雨天慎外出,免受风湿寒邪。

  3.饮食应清淡易消化,营养丰富,宜进温经通络食物,如当归生姜羊肉汤、狗肉汤等,中药宜温热服。禁食生冷、油腻及醇酒厚味之品,以免损伤脾胃,加重病情。

  (二)气滞血瘀

  1.病室内温度保持在20℃~23℃为宜。“血寒则凝”,“血热妄行”,温度过低,会使血寒凝滞,病情加重。温度过高,会使血瘀化热,患者心烦意乱,加重病情。

  2.温水浴疗:嘱患者早晚用温水(40~50℃)泡脚1次,每次10~20 min,促进血液循环。

  3.协助患者生活所需,避免再度扭伤加重病情;进食易消化、营养丰富之品,如木耳、鳝鱼、韭菜等,多食蔬菜及水果,保持二便通畅,忌食肥甘厚味。

  (三)肝肾亏虚

  1.肾阳虚

  (1)保持安静,避免开窗直接通风。室内要保持偏暖干燥以使阳气得助而阴寒自除。(2)饮食应忌生冷瓜果等凉性食物,宜食温补暖性食物,如羊肉、鸡肉、牛奶、韭菜、山楂、胡桃仁、饴糖等以补肝益肾。

  2.肾阴虚

  (1)病室宜安静,清爽宜人。(2)此型病人多伴有烦躁,情绪不稳,护理人员要注意保持镇静,耐心周到地进行护理操作,做到说话轻柔,走路轻稳,动作轻巧,用自己安定和镇静的情绪感染病人,使之安于休息,配合治疗。(3)平时宜食清淡食物如面条、米粥、新鲜蔬菜、水果等,忌辛辣醇酒、肥甘厚味等热性食物,以免生痰化热或生痈疡。

  四、【疗效评价】

  (一)评价标准

  采用日本骨科学会腰背痛评分标准JOA评分。

   (二)评价方法

  JOA总评分最高为29分,最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。

  说明:满分29分 ;<10分,差; 10-15分,中度; 16-24分,良好; 25-29分,优。

  改善指数=治疗后评分-治疗前评分;

  治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100%。

  通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况,通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准:改善率为100%时为治愈,改善率大于60%为显效,25-60%为有效,小于25%为无效。

  日本骨科学会腰背痛评分标准(JOA)评价项目 

 
  附录 1.腰椎疾病功能锻练操
  第一阶段:(共3-5天)
  1.仰卧位直腿抬高运动及下肢屈伸运动:防止神经根粘连(主动运动为主,被动运动为辅),初次由30°开始,保持时间由15秒开始逐渐增加,并逐日增加抬腿幅度,10次/组,2-3组/天。
  2.踝关节背伸背屈运动:仰卧位主动最大限度曲伸踝关节及抗阻训练。每个动作保持10秒,重复20次/组(10分钟以上),3-4组/天。
  第二阶段:(主要做腰背肌锻炼)
  1、五点支撑法:(术后5-7天)平卧于硬板床上,用头,双脚,双肘5点支撑,将臀部抬起,臀部尽量抬高。保持10秒,重复20次/组,2-3组/天。
  2、三点支撑法:(术后7-9天)平卧于硬板床上,用头、双脚3点支撑,将臀部撑起,臀部尽量抬高。保持10秒,重复20次/组,2-3组/天。
  3、四点支撑法:即拱桥支撑法(术后9-10天)平卧于硬板床上,用双手、双脚将身体全部撑起,呈拱桥状。保持10秒,重复20次/组,2-3组/天。
  4、飞燕点水法:(术后10-15天)俯卧与硬板床上,头,双上肢,双下肢后伸,腹部接触床的面积尽量小,呈飞燕状。保持10秒,重复20次/组,2-3组/天。
 
  2.腰椎疾病功能锻练挂图

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